目前可用生长激素（GH）治疗的导致身材矮小的疾病有：生长激素缺乏症(GHD)、慢性肾功能不全肾移植前、Turner综合征（TS）、Prader—Willi综合征、小于胎龄儿（SGA）、特发性矮身材（ISS）、短肠综合征、SHOX基因缺失、Noonan综合征等。

国内儿科常见的可用生长激素治疗的内分泌遗传病主要为：

01

生长激素缺乏症

GHD是第一个被美国FDA批准可用生长激素治疗的疾病。

因GHD的诊断缺乏金标准，在诊断过程中，应综合分析患儿生长发育指标及生化检测结果。

GHD诊断依据：①身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童身高的第3百分位数[减1．88个标准差(一1．88S)]或减2个标准差(一2S)以下；②年生长速率7cm／年(3岁以下)；5cm／年(3岁一青春期前)；6cm／年(青春期)；③匀称性矮小、面容幼稚；④智力发育正常；⑤骨龄落后于实际年龄；⑥两项GH药物激发试验GH峰值均10μg／L；⑦血清胰岛素样生长因子1(IGF1)水平低于正常。

GH药物激发试验是目前临床诊断GHD的重要依据。

虽然因任何一种激发试验都有15％的假阳性率，必须在两项药物(作用机制不同的2种药物)激发试验结果都不正常时方能诊断GHD，但该试验仍有一定局限性，难以作为GHD诊断的金标准。

02

特发性矮身材

ISS是指身高低于同性别、同年龄、正常儿童平均身高的2个标准差(一2s)；排除了GHD、小于胎龄儿、系统性疾病、其他内分泌疾病、营养性疾病、染色体异常、骨骼发育不良、心理情感障碍等导致的矮身材。其实质是一组目前病因未明的导致身材矮小疾病的总称。

60％～80％身高低于一2s的矮身材儿童符合ISS的定义，且该定义包括体质性青春期发育迟缓、家族性矮身材等。因此，ISS是排他性诊断，在诊断过程中务必根据患者的病史、家族史、临床表现、体格检查、相关实验室检查等排除其他导致身材矮小的原因。

目前诊断ISS的患者可能存在GH分泌量减少、SHOX基因缺陷、GH启动子功能障碍、GH分子异常、GH信号途径遗传缺陷等。

随着基因分析技术的临床广泛应用，在ISS患儿中可能会发现更多GH-IGFl轴相关基因异常。ISS的治疗标准以生长学指标为主，目前尚无任何生化指标可以决定是否启动ISS治疗。

ISS治疗的身高指征因不同国家地区和临床参数而不同。美国等规定ISS的治疗标准：身高低于同性别、同年龄、正常健康人群平均身高一2．25s(1．2百分位)；生长激素研究学会、LawsonWilkins儿科内分泌学会、欧洲内分泌学会推荐的标准为低于平均身高的一2一一3SDS，建议开始治疗年龄为5岁一青春期早期；国外大部分资料中ISS患者rhGH治疗的年龄在3—4岁以上。

国内推荐用rhGH治疗的ISS患儿，应满足下列条件：①身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童平均身高一2s；②出生时身长、体重处于同胎龄儿的正常范围；③排除了系统性疾病、其他内分泌疾病、营养性疾病、染色体异常、骨骼发育不良、心理情感障碍等其他导致身材矮小的原因；④GH药物激发试验GH峰值≥10μg／L；⑤起始治疗的年龄为5岁。

03

小于胎龄儿

目前，国内外缺乏统一的小于胎龄儿的诊断标准。不同国家或地区的诊断标准有所不同。大多认为小于胎龄儿是指出生体重和(或)身长低于同胎龄正常参考值第10百分位的新生儿；或指出生体重低于同胎龄正常参考值一2个标准差或第3百分位的新生儿。国内普遍采用前者作为小于胎龄儿的诊断指标。

FDA于年批准rhGH用于小于胎龄儿的治疗，但并非所有出生时诊断小于胎龄儿的患儿均需应用rhGH治疗。大多数小于胎龄儿在出生6～12个月实现追赶生长。2～3岁时，90％的小于胎龄儿实现追赶生长。但早产小于胎龄儿可能要经4年或4年以上身高才能达到正常范围。

实现追赶生长包括两层含义：①身长和体重超过同年龄、同性别正常儿童的一2s；②生长速率超过同年龄、同胎龄儿童的均值。反之，则称为追赶生长失败。

关于小于胎龄儿患儿起始治疗的年龄，国内外专家并未取得一致意见。美国FDA推荐2岁小于胎龄儿未实现追赶生长者即可开始rhGH治疗。欧洲EMEA推荐4岁以上身高SDS一2．5；生长速度低于同年龄均值；身高SDS低于遗传靶身高SDS的1sD可用rhGH治疗。

国际儿科内分泌学会和GH研究学会推荐2—4岁小于胎龄儿无追赶生长，身高SDS一2．5可考虑开始rhGH治疗；对于4岁以上未实现追赶生长，身高SDS为一2～一2．5的小于胎龄儿是否应用rhGH治疗尚未有统一共识，但大部分专家认为身高一2．0SDS可考虑rhGH治疗。

国内建议小于胎龄儿rhGH治疗指征：①出生体重和(或)身长低于同胎龄、同性别正常参考值第10百分位；②≥4岁身高仍低于同年龄、同性别正常儿童平均身高一2s。小于胎龄儿rhGH治疗前是否需要评价GH分泌状态尚存在争议。小于胎龄儿GH—IGFI轴功能表现不一，典型GHD较为少见，部分患儿可出现24hGH分泌率降低，IGFl及IGFBP3的水平较正常儿童及适于胎龄的矮身材儿童低。

若小于胎龄儿生长速率持续下降，出现GH缺乏或垂体功能低下的表现时，则应评价GH—IGFl轴功能，必要时进行其他垂体内分泌轴功能评价。流行病学资料表明，小于胎龄儿成年后发生心血管疾病、代谢综合征、卒中等疾病的风险增加。rhGH治疗前，根据患儿的情况可考虑进行糖代谢功能检测，以排除合并糖代谢异常等。

04

Turner综合征

Turner综合征是临床常见的性染色体异常疾病，患病率为1／—1／活产女婴。患儿出生时即有身长／体重落后，2～3岁后生长显著缓慢，正常青春期年龄后生长落后更为明显。

1.5岁时，50％的Turner综合征身高小于第5百分位数；3.5岁时，75％的Turner综合征身高小于第5百分位数；嵌合型的Turner综合征生长落后表现不一，但2岁时，仍有50％身高小于第5百分位数。成人Turner综合征的身高较正常人均值矮20CM左右，未经治疗的典型Turner综合征患儿最终成人身高约—cm。

典型Turner综合征的诊断依据为：①生长发育落后；②性腺发育不全；③具有特殊的躯体特征，如：后发际低，面部多痣，颈蹼，肘外翻，乳距宽，盾形胸，第4、5掌骨短等；④染色体核型分析提示x染色体完全缺失或结构异常。

因生长落后可为Turner综合征患儿青春期前唯一的临床表现，故青春期前生长落后的女孩应常规行染色体核型分析，以排除Turner综合征。

05

Prader—Willi综合征

Prader—Willi综合征多由于15qll-13父源性缺失、母源性单亲二倍体或sNRPN、NDN、MAGEl2、MKRN3等印记基因异常所引起的一种综合征。

临床主要表现为：婴儿期喂养困难、肌张力低下，幼儿期生长落后，肥胖，智力发育障碍，低促性腺激素性腺功能减退。

年，FDA批准rhGH用于儿童Prader—Willi综合征的治疗。Prader—Willi综合征患儿生长落后的机制不明，部分患儿可出现GH缺乏，IGFl水平降低，24hGH分泌减少等。rhGH治疗前是否行GH激发试验尚存在争议，但治疗前应检测血清IGFl水平，以有助于评价治疗的依从性和敏感性。

关于Prader—Willi综合征的起治年龄目前尚未统一，但普遍认为在肥胖发生前(通常2岁左右)开始rhGH治疗是有益的。rhGH治疗对改善Prader—Willi综合征患儿的生长发育、体成分、脂肪利用等多方面有显著效果。但在rhGH治疗的同时，仍应强调饮食控制、生活方式干预等综合治疗。

Prader—Willi综合征患儿易发生扁桃体肥大、腺样体肥大、上气道梗阻，重度肥胖患儿可能并发严重的呼吸功能障碍而致死。在rhGH治疗前，尤应注意检查口咽部、监测呼吸睡眠等相关检查。

rhGH治疗并没有增加患儿胰岛素抵抗的危险性，但特别肥胖或体重快速增加的患儿，发展成糖尿病的危险性增加。严重肥胖、未控制的糖尿病、未控制的严重阻塞性睡眠呼吸暂停、活动性肿瘤、活动性精神病禁用rhGH。

06

Noonan综合征

Noonan综合征是一种相对常见、多发先天畸形的综合征。国外患病率1／～1／活产婴，男女发病均等。

主要临床表现为：生长落后、特殊的面部特征、骨骼畸形、先天性心脏病。80％Noonan综合征伴有先天性心脏病，以右心系统病变为主，如肺动脉狭窄、肥厚型心肌病等。患儿的染色体核型分析正常。目前已经报道的基因异常涉及胛PNlI、KRAS、NRAS、SOSl、RAFl、BRAF、SHOC2等。

Noonan综合征患儿出生时，身长和体重正常。生后出现生长发育迟缓，青春期发育延迟，无青春期生长突增。Noonan综合征患儿GH—IGFl轴功能报道不一，37％～45％的患儿出现生长激素缺乏，也有患儿出现生长激素神经分泌功能障碍或生长激素分泌正常。IGFI水平通常较低，PTPNl1突变的患儿水平更低。Noonan综合征生长落后机制不明，可能与SHP2负向调控GHR—JAK2一STAT5信号通路有关，也有研究认为PTPN11功能获得性突变可引起部分生长激素在受体后水平不敏感。有报道Noonan综合征患儿经rhGH治疗后出现心室肥大、肥厚型心肌病、心律失常等。因此，在rhGH治疗前及治疗过程中均应注意心脏彩超和一tY电图检查。

07

其他

此外，有临床资料显示中枢性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能减低症患儿经原发病治疗后，出现持续生长落后、预测成人身高明显受损(男孩cm；女孩om)的患者应用rhGH治疗可改善生长情况，但尚需更多循证医学依据，不作为常规推荐。

文章来源：中华儿科杂志年6月第51卷第6期

END

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